Cápsulas sobre el Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano

Muchos podrán pensar que las líneas que leerán a continuación están fuera de contexto por la realidad que estamos viviendo en todo el mundo, y que nuestro país colombiano no es ajeno al momento actual a raíz de la pandemia del COVID -19.

Si bien es cierto que casi todas las acciones de las instituciones del sistema de salud y políticas del Gobierno están enfocadas a combatir la pandemia que nos aqueja, no por ello estas instituciones pueden dejar de atender los otros traumas que aquejan a la población colombiana en términos de salud, y la prestación de los servicios diferentes a aquellos que están padeciendo de COVID-19.

EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD de nuestro país tiene todas las normas que nos podamos imaginar, podría decirse que, todos los aspectos al sistema están reglados, lo que hace falta es que los actores del sistema cumplan. Desafortunadamente no es así, colocan todas las trabas posibles perjudicando notablemente la población colombiana.

Esbozaré unos aspectos que considero importante se deben conocer por todos.  Algunos ya los conocerán, otros no, a estos últimos va dirigido el contenido de la presente columna.

LA DURACIÓN DE LA CITA MÉDICA DE MEDICINA GENERAL

La Resolución 5261 de 1994 «Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud», en su artículo 97, dispuso el termino de duración de la consulta por medicina general, el cual no puede ser menor de veinte minutos.

«El contacto del paciente con la E.P.S. será más estrecho, frecuente y regular a través de su MÉDICO GENERAL. Será él quien establezca las pautas para la promoción y la prevención. La consulta no debe ser menor de VEINTE (20) minutos. En este nivel de complejidad el paciente y su familia pueden acceder y colaborar más activamente en el mantenimiento, control y recuperación de su salud».

«Ministerio recordó que el artículo 97, que regula duración de consulta por medicina general, está vigente y no ha sido modificado, adicionado o derogado».

AGENDAS MÉDICAS

La Resolución 1552 del 2013: el Ministerio de Salud y Protección Social reglamentó la asignación de citas con especialistas, al establecer que las Empresas Promotoras de Salud (EPS) deberán tener agendas abiertas.

Las Entidades Promotoras de Salud de ambos regímenes, de manera directa o a través de la red de prestadores que definan, «deberán tener agendas abiertas para la asignación de citas de medicina especializada la totalidad de días hábiles del año».

En el momento en que reciban la solicitud, las EPS informarán al usuario la fecha para la cual se asigna la cita sin que le sea permitido negarse a recibir la solicitud y a fijar la fecha de la consulta requerida.

En caso de que la cita con especialista requiera de una autorización previa por parte de la EPS, ésta deberá dar respuesta sin exceder cinco días hábiles contados a partir de la fecha de solicitud».

ENTREGA DE MEDICAMENTOS.

El artículo 131 del Decreto 019 de 2012 establece: Las Entidades Promotoras de Salud tendrán la obligación de suministrar y distribuir los medicamentos cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud a sus afiliados de manera completa e inmediata.

La norma estableció que en el evento en que la Entidad Promotora de Salud no pueda realizar la entrega completa en el momento que se reclamen los medicamentos, éstas deberán disponer del mecanismo para que en un lapso no mayor a 48 horas se coordine y garantice su entrega en el lugar de residencia o trabajo si el afiliado lo autoriza.

La Resolución No 1604 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social tiene como objeto establecer los lineamientos que se deben tener en cuenta para dar cumplimiento al mecanismo excepcional de entrega de medicamentos en un tiempo no mayor a 48 horas en el lugar de residencia o trabajo del afiliado, cuando éste lo autorice, como consecuencia de la entrega incompleta de los mismos al momento de la reclamación por parte del afiliado de sus medicamentos. Se entiende que el plazo establecido de 48 horas comprende el tiempo trascurrido después que el afiliado reclama los medicamentos.

Las disposiciones de la presente resolución serán de obligatorio cumplimiento por parte de las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios - EAPB, su red de prestación de servicios y todas las instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pertenecientes a regímenes exceptuados.

EPS DEBEN SUFRAGRAR GASTOS DE TRANSPORTE Y ALOJAMIENTO DE PACIENTES QUE REQUIERAN TRASLADO ENTRE MUNICIPIOS.

Mediante la Sentencia T-259/19, la Corte Constitucional determinó los casos en los que las EPS deben costear los gastos de transporte y alojamiento de un paciente que requiera traslado a otra población para recibir atención médica.

La financiación de alojamiento dependerá de que la atención médica en el lugar de remisión exija más de un día de duración. 

La corte tuvo en cuenta la Ley 1751 de 2015 en la cual se establece que el derecho fundamental a la salud se rige por el principio de accesibilidad.

El principio de accesibilidad implica el garantizar acceso físico a los centros de salud cuando las EPS autorizan la prestación del servicio médico en un municipio diferente al de residencia. 

Artículo 121 de la Resolución 5857 de 2018, se refiere al trasporte del paciente ambulatorio así:

«Transporte del paciente ambulatorio. El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia para acceder a una atención contenida en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado, será financiado en los municipios o corregimientos con la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica».

Parágrafo. «Las EPS o las entidades que hagan sus veces igualmente deberán pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario deba trasladarse a un municipio distinto al de su residencia para recibir los servicios mencionados en el artículo 10 de este acto administrativo, cuando existiendo estos en su municipio de residencia la EPS o la entidad que haga sus veces no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de servicios. Esto aplica independientemente de si en el municipio la EPS o la entidad que haga sus veces recibe o no una UPC diferencial».

Esto debido a que la EPS a la que se encuentra afiliado, autorizó los servicios en IPS ubicada, localizada fuera del municipio en el que vive.

REQUISITOS QUE SE DEBEN CUMPLIR

• El servicio médico ha sido autorizado por la EPS a la que está afiliado el paciente, remitiéndolo a un prestador distinto al de su lugar residencia. 
• El paciente no cuenta con la capacidad económica, ni sus familiares cercanos para asumir los costos de trasporte, «hay presunción de incapacidad económica».
• De no efectuarse la remisión se arriesga la salud del paciente.

Respecto de este último punto debe recordarse que según los principios de integralidad y continuidad (Ley 1751 de 2015, artículo 6º, literal d; y artículo 8º) una vez se haya iniciado la prestación de un servicio, «este no podrá ser interrumpido por razones administrativas o económicas», al contrario, el tratamiento debe ser prestado de forma «completa, diligente, oportuna y con calidad. Por consiguiente, no resulta posible imponer barreras de acceso al paciente para que puedan acceder a los servicios ordenados por su médico tratante, tal y como sucede cuando se impone asumir los gastos de transporte y los viáticos que exige el desplazamiento, a pesar de que el paciente carece de recursos económicos, llegando al punto de que deban dejar de asistir a sus citas médicas ocasionando un deterioro en su salud. (Sentencia citada).

TRANSPORTE, ALIMENTACIÓN Y ALOJAMIENTO PARA UN ACOMPAÑANTE

En algunas ocasiones el paciente necesita un acompañante para recibir el tratamiento médico. Al respecto, la Corte Constitucional ha determinado que las EPS deben costear los gastos de traslado de un acompañante cuando (i) se constate que el usuario es «totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento»; (ii) requiere de atención «permanente» para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas; y (iii) ni él ni su núcleo familiar tengan la capacidad económica para asumir los costos y financiar su traslado».  Ha dicho la Corte.

Los párrafos anteriores espero sean de utilidad para la mayoría de mis paisanos, que estamos acostumbrados a escuchar en muchas ocasiones: no hay agenda, sus desplazamientos a otras ciudades deben ser costeados por ellos, los medicamentos no los entregan completos, citas muy distantes en el tiempo, etcétera

Debo ser franco, no me las se todas en salud, pero lo que he conocido, leído, ha sido un aprendizaje como veedor en salud; como miembro de la Asociación de Usuarios de MEDIMÁS, como su Director, y de la Clínica Saludcoop. Como miembro de la Asociación de Usuarios de DUMIAN; como participante en el Comité de Seguimiento en Salud del municipio de Girardot, en representación de Medimás en su época, y hoy en día en representación de los usuarios de Famisanar.

Desafortunadamente el comité referido no lo ha citado la Administración municipal desde el inicio de la pandemia, presencial ni virtualmente.

 *Luis Roberto Acosta Díaz ha sido: jefe nacional de control interno de la ESAP, decano de la facultad de Ciencias Políticas y Administrativas de la ESAP; contralor municipal de Girardot y gerente de la Empresa de Teléfonos de Girardot entre otros cargos.