El ultrasonido en el diagnóstico de enfermedades vasculares

En esta oportunidad hablaré sobre los estudios de ultrasonido, en especial lo relacionado con el área de cirugía vascular.

El ultrasonido se utiliza en medicina con varios propósitos, uno de ellos es para los estudios ecográficos, obteniendo imágenes de diferentes partes del cuerpo para su análisis. Estas imágenes, que con el desarrollo tecnológico son cada vez más precisas, nos permiten conocer qué tipo de alteraciones tiene el paciente y definir cómo será su manejo. En el área vascular el ultrasonido es muy importante porque las estructuras vasculares se pueden visualizar con mucha claridad, con la imagen bidimensional de la ecografía. Además en el interior de los vasos encontramos la sangre que en condiciones normales siempre está en movimiento.

Ese movimiento de los componentes de la sangre se puede detectar con el uso de la ecografía y gracias al efecto Doppler se puede determinar la dirección de ese movimiento y sus características. El efecto Doppler, denominado así por quien lo describió, Christian Johann Doppler, consiste en el cambio de frecuencia de la onda sonora que produce objeto en movimiento, la cual aumenta cuando se acerca y disminuye cuando se aleja. Esto es semejante a la sensación auditiva que experimentamos al escuchar una sirena de ambulancia y que nos permite saber cuándo está llegando al sitio donde nos encontramos y cuando se aleja. También nos permite detectar zonas de estrechez debido al  incremento que se produce en la frecuencia de la onda sonora, como cuando hacemos uso de un pito, donde al soplar con mayor fuerza y velocidad se eleva el tono del sonido. En los estudios vasculares estos cambios de frecuencia nos llevan a identificar qué tipo de vaso es el que se visualiza, si es una arteria, o si es una vena y determinar si el flujo tiene características normales, o si presenta ciertos patrones que permiten identificar cuando hay alguna anormalidad.

La combinación de la imagen ecográfica bidimensional de las arterias o venas, con la codificación en color azul o rojo de acuerdo a la dirección del movimiento, y el análisis de los cambios de frecuencia, usando el efecto Doppler, es lo que se conoce como Ecografía Doppler Duplex Color o Triplex.

Lo anterior es muy útil porque sin necesidad de realizar procedimientos invasivos, ya que no se hace punción ni incisión en la piel para llegar al vaso en estudio, podemos conocer en qué condiciones se encuentran los diferentes estructuras vasculares del cuerpo.  En el cuello las arterias carótidas, las arterias vertebrales y las venas yugulares; en los miembros superiores e inferiores sus arterias y venas; en el abdomen la aorta, las arterías ilíacas, la vena cava, las venas gonadales, la circulación del hígado (circulación portal) y zonas especiales como la circulación peneana. 

VENTAJAS EN TIEMPO REAL

El ultrasonido permite obtener imágenes en tiempo real, es decir que se observa lo que está sucediendo en el órgano o extremidad en estudio sin necesidad de procesamiento adicional de la información que se recibe, lo que permite también su empleo en procedimientos guiados por ultrasonido, como la obtención de un acceso vascular, mejorando de manera muy notoria la precisión de la punción y disminuyendo de manera ostensible los riesgos.

Entonces es una herramienta fundamental para el diagnóstico vascular y también para guiar un buen número de los procedimientos que se realizan. Un Cirujano Vascular y Angiólogo tiene que estar completamente capacitado y ser experto en el manejo y utilización del ultrasonido, porque con él va a efectuar la mayoría de los estudios a sus pacientes, identificando determinadas patologías y en muchos casos con el ultrasonido va a guiar las intervenciones que sean necesarias y evaluar sus resultados.

EL DOPPLER Y EL LABORATORIO VASCULAR

El doppler es un efecto físico que permite identificar cambios en la frecuencia de un sonido; bien sea que se haga más alta o más baja la frecuencia, se puede saber en qué dirección va el movimiento.  Para el caso específico de los vasos del cuerpo, como en su interior tienen la sangre y está en movimiento (tiene los glóbulos rojos, que son micropartículas dentro de la sangre), el ultrasonido los detecta y con el efecto doppler permite saber si se acercan o se alejan.

La insuficiencia venosa se caracteriza porque en posición de pie la sangre en el interior de las venas se devuelve debido a que las válvulas, que en condiciones normales impiden el reflujo, pierden su efectividad. Esto con el ultrasonido se detecta muy bien porque cambia la dirección del flujo.  Lo que nosotros denominamos flujo inverso. Se puede escuchar y se puede ver, tanto en color como en el análisis espectral, permitiendo identificar muy bien los sitios, sobre todo en los miembros inferiores en donde hay reflujo por enfermedad venosa.

Complementando lo de ultrasonido que casi todo el mundo lo conoce como doppler, también existen unos estudios complementarios que se denominan «laboratorio vascular». Fundamentalmente son las mediciones de presiones segmentarias e índices de presión con Doppler y la pletismografía arterial.

¿Qué significa? Al hacer una ecografía con ultrasonido doppler, vamos a obtener imágenes y una apreciación de los cambios de dirección, si hay estrechez en las arterias, si hay reflujo en las venas, pero no podemos saber con precisión cuál es la respuesta que tiene el organismo a eso.  O sea, qué tan severo es el trastorno que se presenta como consecuencia de una estrechez arterial o una lesión arterial.

Utilizando la medición de presiones segmentarias e índices de presión con doppler y la pletismografía arterial, se puede saber qué tan grave es la enfermedad y cuál es la repercusión que tiene la situación en el paciente. Doy un ejemplo: hay pacientes que pueden tener ocluida la aorta abdominal, que es la arteria principal del cuerpo, a nivel de la bifurcación en ilíacas y pueden caminar sin ningún problema, sin dolor; puede que tengan algo de dificultad, pero no tienen el riesgo de pérdida de sus extremidades, porque desarrollan con el tiempo circulación colateral, que permite conservar las extremidades a pesar de que las arterias principales se hayan ocluido.

¿Cómo puedo yo saber si un paciente al tener una arteria ocluida, o en las piernas que hay tres arterias principales, tener una o dos ocluidas, es grave o no lo que está presentando?  Lo primero, por los hallazgos clínicos; si tiene dolor, si tiene gangrena, si tiene úlceras.  Pero cuando no son bien claros estos signos se debe hacer uso de estas herramientas que se denominan en conjunto laboratorio vascular, que nos permite mediante el cálculo de índices de presión y analizando las curvas de pletismografía (que identifica cambios de volumen) definir la repercusión que tiene.  Si es leve, moderada severa o crítica. 

¿Para qué quiero saber lo anterior? Para decidir si debo hacer una intervención en el momento que lo veo, o lo puedo demorar, y qué tipo de intervención requiere.  La mayoría de los casos son problemas arteriales y con el laboratorio vascular se define la prioridad del manejo de la afección del paciente y el momento en que se realizan estudios complementarios como arteriografía o angiotomografía, más precisos para conocer en las características de la enfermedad y las regiones anatómicas afectadas y planear una intervención, bien sea por vía endovascular o abierta.

Por esto es muy importante, sobre todo en los exámenes de tipo arterial, complementar el ultrasonido doppler con los estudios de laboratorio vascular.

NO ES INVASIVO EN EL PACIENTE

La consulta incluye el relato que hace el paciente de lo que le aqueja, sus antecedentes, los medicamentos que toma y el examen físico, que lo debe hacer cada especialista para saber cómo se encuentra su paciente.  En ese momento él puede complementar su examen físico con estudios de ultrasonido.

Ese es un examen vascular que el especialista lo puede hacer durante la consulta. En mi caso lo hago como un valor agregado a los servicios que le presto a mis pacientes y lo anoto en la historia clínica. Es fundamental para el cirujano vascular saberlo manejar y tener los equipos adecuados para hacerlo y poder enfocar así, adecuadamente, el manejo de sus pacientes.

Hay diferentes tipos de doppler como el doppler bidireccional que solamente produce sonido y análisis espectral; doppler dúplex color, que además de producir el sonido permite ver la imagen en la pantalla del ecógrafo, acompañada de color y de análisis espectral.

Es tan «inocuo» el ultrasonido que es utilizado para el diagnóstico de los embarazos, para evaluar su evolución, calcular la edad gestacional, determinar las características de la placenta sin presentar ningún efecto dañino en la criatura que está en gestación, ni en la madre. Esto permite entender qué tanta seguridad da el ultrasonido.

Alvaro Delgado Beltran