Corte unifica reglas para que usuarios puedan acceder a tecnologías o servicios en salud negados por sus EPS

La acción de tutela será el medio adecuado para garantizar el derecho a la prestación de servicios y el suministro de tecnologías de salud excluidos del Plan de Beneficios de Salud (PBS), como pañales, pañitos húmedos, cremas anti-escaras, silla de ruedas, enfermería y transporte.

Así lo señaló la Corte Constitucional al conocer 30 expedientes en los cuales se discutía la prestación de dichos servicios y el suministro de las citadas tecnologías de salud para aquellos pacientes y sus familiares, que no contaban con los recursos económicos necesarios para comprarlos.

Conforme a la información de prensa entregada por la Corte encontró que,  «[…] si bien existe la función jurisdiccional de la Superintendencia de Salud para debatir asuntos relacionados en la materia, este mecanismo presenta algunos vacíos y problemas operativos, pese a las reformas normativas introducidas por la Ley […]».

Teniendo en cuenta lo anterior, la entidad judicial determinó que mientras existan esos vacíos y problemas operativos, el mecanismo ante la Superintendencia «no se entenderá como un medio idóneo y eficaz para la protección inmediata de los derechos fundamentales de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y, en consecuencia, la acción de tutela será el medio adecuado para garantizar dichos derechos».

Subraya la Sala Plena que conforme a la regla por la que optó el legislador, « todo servicio y tecnología que no esté expresamente excluido, se entiende incluido en el PBS ». Explica que tal es el caso de los pañales, los que podrán «ser entregados sin costo adicional, siempre y cuando sean ordenados por el médico», sin que sea exigible el requisito de capacidad económica para su autorización por vía de tutela.

Conforme a lo anterior, y teniendo en cuenta la solución de los casos estudiados, la alta corte unificó las reglas para las EPS y para los jueces que resuelven las tutelas de quienes reclaman los citados derechos.

La orden dada es para que esos servicios y tecnologías en salud sean entregados sin ningún costo por Entidades Prestadoras de Salud (EPS), siempre y cuando sean prescritas por el médico.

Si no existe orden médica, y «se evidencia un hecho notorio a través de la historia clínica o de las demás pruebas allegadas al expediente, el juez de tutela puede ordenar el suministro condicionado a la posterior ratificación de la necesidad por parte del médico tratante».

Cuando la necesidad sean los pañitos húmedos que «están expresamente excluidos del PBS», podrán excepcionalmente suministrarse por vía de tutela cuando:

• Su ausencia amenace o vulnere los derechos a la vida o la integridad física del paciente «porque se pone en riesgo su existencia, o se ocasione un claro deterioro del estado de salud que impida que ésta se desarrolle en condiciones dignas».
• «No exista dentro del plan de beneficios otro medicamento o tratamiento que supla al excluido con el mismo nivel de efectividad para garantizar el mínimo vital del afiliado o beneficiario».
• El paciente carezca de los recursos económicos suficientes para pagar su costo y carezca de posibilidad alguna de lograr su suministro a través de planes complementarios de salud, medicina prepagada o programas de atención suministrados por algunos empleadores.
• El medicamento o tratamiento excluido del PBS haya sido ordenado por el médico tratante, profesional que debe estar adscrito a la entidad prestadora de salud a la que se solicita el suministro.

Cuando no se cuente con prescripción médica, el juez de tutela puede ordenar el diagnóstico cuando se requiera una orden de protección.

En el caso del transporte intermunicipal, que según la Corte «está incluido en el PBS», «no es exigible el requisito de capacidad económica para autorizar el suministro de los gastos de transporte intermunicipal de los servicios o tecnologías en salud incluidos por el PBS».

Este «es obligación de la EPS a partir del mismo momento de la autorización del servicio en un municipio diferente al domicilio del paciente».  

Cuando lo requerido sea el servicio técnico de enfermería, que está incluido en el PBS, la Corte fijó las siguientes reglas:

• Se constituye en una modalidad de prestación de servicios de salud extrahospitalaria que se circunscribe únicamente al ámbito de la salud. No sustituye el servicio de cuidador.
• «Si existe prescripción médica se ordena directamente por vía de tutela».
• «Si no existe orden médica, el juez de tutela podrá amparar el derecho a la salud en su faceta de diagnóstico cuando se requiera una orden de protección».

En temas como las cremas antiescaras y las sillas de ruedas, si existe prescripción médica se ordenan directamente por vía de tutela.

Cuando el caso sea que no exista orden médica, y el juez de tutela evidencie un hecho notorio a través de la historia clínica o de las demás pruebas allegadas al expediente, este puede ordenar su suministro directo condicionado a la posterior ratificación de la necesidad por parte del médico tratante.

Si no se evidencia un hecho notorio, podrá amparar el derecho a la salud en su faceta de diagnóstico cuando se requiera una orden de protección.

Para los dos casos tampoco es exigible el requisito de capacidad económica para su autorización por vía de tutela.